Γνωρίζετε τι είναι το φυλλικό οξύ; Ξέρετε γιατί οι έγκυες πρέπει να το λαμβάνουν; Τι μπορεί να πάθει το έμβρυο από την έλλειψη φυλλικού οξέως; Στο επιστημονικό άρθρο που θα διαβάσετε θα ενημερωθείτε επακριβώς για το τι κάνει το φυλλικό οξύ και πως βοηθάει την έγκυο μέλλουσα μανούλα, αλλά και την ζωή που κυοφορεί μέσα της. Θα μάθετε επίσης ποιες είναι οι ημερήσιες ανάγκες μιας εγκύου για φυλλικό οξύ, που το βρίσκουμε και τι μπορεί να σημάνει η έλλειψη του.
Του Κωνσταντίνου Ι.Αργυράκη M.D
Χειρουργού Γυναικολόγου ΜαιευτήραΔιδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής “La Sapienza “Ρώμης
Τα φυλλικά είναι υδατοδιαλυτές βιταμίνες και η ονομασία τους προήλθε από τη λέξη «φύλλο» (λατινικά folia: folate, folic, acid) γιατί ανιχνεύθηκαν και απομονώθηκαν από φύλλα σπανακιού το 1941. Χημικά είναι παράγωγα του πτερόυλ –γλουταμινικού οξέως (PteGlu) (Hall J., Goth A.).
O ανθρώπινος οργανισμός δεν μπορεί να συνθέσει μόνος του φυλλικά αλλά τα προσλαμβάνει από τις τροφές. Τροφές πλούσιες σε φυλλικά είναι το συκώτι, τα αυγά, τα πράσινα λαχανικά, τα όσπρια, το ρύζι, τα πορτοκάλια και οι σπόροι του σιταριού.
Το φυλλικό οξύ ή πτεροϋλμονογλουταμινικό οξύ καθώς και η βιταμίνη Β12 αποτελούν πολύτιμα διατροφικά συστατικά, η έλλειψη των οποίων έχει ως αποτέλεσμα ελαττωματική σύνθεση του DNA σε κύτταρα που πολλαπλασιάζονται.
Η έλλειψη φυλλικού οξέως έχει συσχετισθεί με επιπλοκές κατά την κύηση όπως δυσμορφίες στο έμβρυο, αιφνίδια αποβολή, αποκόλληση πλακούντα, πρόωρο τοκετό αλλά και με την αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεϊνης, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα και σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, η οποία είναι παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγεικό σύμβαμα.
Οι ημερήσιες ανάγκες σε φυλλικό οξύ ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία (παιδιά, ενήλικες, ηλικιωμένα άτομα) ή την κατάσταση του ατόμου (εγκυμοσύνη, λήψη φαρμάκων, αλκοολισμός). Η ημερήσια πρόσληψη σε φυσιολογικές συνθήκες, όπως αυτή καθορίζεται από τη Food & Nutritional Board of the National Research Council ανάλογα με την ηλικία, είναι η ακόλουθη:
Όσων αφορά τον πρώτο χρόνο της ανθρώπινης ζωής, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά λήψη φυλλικών μέσω της διατροφικής αλυσίδας ίση με 60μg την ημέρα. Η ποσότητα αυτή είναι αισθητά μεγαλύτερη από αυτή που καθορίζεται από την Food & Nutrition Board.
Προς τον γενικό πληθυσμό συνιστάται η συχνή κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε αυτή τη βιταμίνη, όπως είναι τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά, οι πατάτες τα πορτοκάλια, οι μπανάνες, το συκώτι, το μοσχάρι και το ψωμί ολικής αλέσεως. Ειδικότερα για τις γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία συνιστάται η πρόσληψη τουλάχιστον 400μg φυλλικού οξέος ημερησίως από συμπληρώματα διατροφής ή εμπλουτισμένα τρόφιμα, ώστε να έχουν εξασφαλίσει υψηλά επίπεδα φυλλικού οξέος κατά τη στιγμή της σύλληψης.
Παρόλο που τα φυλλικά είναι απαραίτητα σε όλη τη διάρκεια της ανθρώπινης ζωής, από τη βρεφική εως την τρίτη ηλικία, ιδιαίτερες ανάγκες παρουσιάζονται σε ορισμένες περιόδους (Flodin NW), που είναι:
Η βρεφική ηλικία, για την κάλυψη των αυξημένων αναγκών του βρέφους
Η κύηση, για την προστασία αλλά και την κάλυψη των αυξημένων αναγκών της εγκύου και του εμβρύου
Η εμμηνόπαυση, για την προστασία από την αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεϊνης, η οποία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακό σύμβαμα
Η τρίτη ηλικία, λόγω της μειωμένης απορροφητικής ικανότητας των ηλικιωμένων αλλά και την προστασία από την αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεϊνης.
Οι συνηθέστερες αιτίες έλλειψης φυλλικού είναι (Flodin NW):
Η θερμοευαισθησία του φυλλικού (το 50-90% του φυλλικού καταστρέφεται με το βρασμό)
Η ανεπαρκής εισφορά (διατροφή φτωχή σε φυλλικό, ηλικιωμένοι, αλκοολισμός)
Η μειωμένη απορροφητική ικανότητα (παθήσεις του γαστρεντερικού, ηλικιωμένα άτομα)
Οι αυξημένες ανάγκες (εγκυμοσύνη, γαλουχία, ανάπτυξη, πρόωρη γέννηση, αιματολογικές και φλεγμονώδεις νόσοι)
Η χρήση φαρμάκων (αναστολείς της διυδροφυλλικής αναγωγάσης, αντιόξινα, Η2-ανταγωνιστές, αντισυλληπτικά, αντιεπιληπτικά κ.α.)
Η έλλειψη του φυλλικού οξέος εκδηλώνεται με τη μορφή αναιμίας, ελάττωσης σωματικού βάρους και αδυναμίας (καταβολή δυνάμεων). Έλεγχος των επιπέδων του φυλλικού γίνεται με εξέταση αίματος και τα φυσιολογικά επίπεδα του φυλλικού φαίνονται στον πίνακα 3.
Για την αντιμετώπιση της έλλειψης φυλλικών στις διάφορες περιόδους στη ζωή του ανθρώπου αλλά και για την κάλυψη των αυξημένων αναγκών κατά την κύηση συνίσταται η χορήγηση φυλλικών.
Τα φυλλικά χορηγούνται είτε σαν φυλλικό οξύ (δισκία ή κάψουλες) είτε σαν φυλλινικό οξύ στη μορφή του άλατος του ασβεστίου (δισκία ή ενέσιμα).
Οι συνήθεις δόσεις είναι 5mg την ημέρα για το φυλλικό και 15mg την ημέρα για το φυλλινικό οξύ αντίστοιχα.
Τα φυλλικά είναι δυνατόν να χορηγηθούν και στη μορφή του έτοιμου συνδυασμού με σίδηρο, όπου έχει φανεί ότι αποτελούν σε μεγαλύτερη βελτίωση των αιματολογικών παραμέτρων. Οι έτοιμοι συνδυασμοί με σίδηρο περιέχουν 0,35 ή 0,5mg φυλλικού οξέος ή 0,235mg φυλλινικού ασβεστίου, οι οποίες αποτελούν δόσεις συντήρησης μετά από θεραπεία με φυλλικά ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (κυρίως 1ο και 2ο τρίμηνο).
Το φυλλικό και το φυλλινικό οξύ είναι συγγενείς ενώσεις. Το φυλλικό μετατρέπεται στον οργανισμό σε φυλλινικό. Σε πειραματόζωα που λαμβάνουν φυλλικό είναι δυνατόν να ανιχνευθεί φυλλινικό οξύ στα ούρα. Η μετατροπή αυτή γίνεται στο ήπαρ και επιταχύνεται με την παρουσία ασκορβικού οξέος (Goth A.).
Όπως φαίνεται και στο μεταβολικό κύκλο των φυλλικών το φυλλινικό μετατρέπεται απευθείας σε 5,10-μεθύλενο-τετραϋδροφυλλικό οξύ, που είναι η ενεργός μορφή, η οποία δίνει δύο άτομα C, ένα για το κλείσιμο του πουρινικού δακτυλίου και ένα για την μετατροπή της ομοκυστεϊνης σε μεθειονίνη. Για αυτό το φυλλικό οξύ χορηγείται και σε ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία με μεθοτρεξάτη, η οποία αναστέλλει τη δράση της διυδροφυλλικής αναγωγάσης με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η μετατροπή του φυλλικού σε τερταϋδροφυλλικό οξύ (Goth A.).
Ο ρόλος του φυλλικού οξέος στην προεμμηνοπαυσιάκη γυναίκα
Το συνθετικό φυλλικό οξύ των συμπληρωμάτων διατροφής έχει ιδιαίτερα υψηλή βιοδιαθεσιμότητα και αποτελεί έναν από τους ιδανικότερους και αποτελεσματικότερους τρόπους για την αύξηση των επιπέδων του φυλλικού οξέος, ενός σημαντικού τμήματος του γενικού πληθυσμού , το οποίο παρουσιάζει μειωμένες προσλήψεις και κυρίως εκείνου με υπερομοκυστεϊναιμία, η οποία τελευταία θεωρείται ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου αθηροσκλήρωτικης αγγειοπάθειας. Επίσης υπάρχει και η σύσταση των Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας πολλών ανεπτυγμένων χωρών, σύμφωνα με την οποία όλες οι γυναίκες που είναι υποψήφιες για εγκυμοσύνη, θα πρέπει να λαμβάνουν προ της σύλληψης τουλάχιστον 400μg (0,4mg) ημερησίως συνθετικού φυλλικού οξέος , για την πρόληψη των ελλειμμάτων του νευρικού σωλήνα του εμβρύου, σε περίπτωση μελλοντικής κύησης. Το φυλλικό οξύ γενικά θεωρείται ασφαλές. Έτσι το σύνολο των ερευνητών συμφωνεί ότι η ημερήσια λήψη 400μg συμπληρωματικού συνθετικού φυλλικού οξέος, δεν ενέχει κανένα απολύτως κίνδυνο για τη δημόσια υγεία, και στερείται παρενεργειών.
Το 1998, το Ινστιτούτο Ιατρικής της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών των ΗΠΑ καθιέρωσε την εκτιμούμενη μέση ανάγκη, ή EAR (Estimated Average Requirement) του φυλλικού οξέος (μετά τον εμπλουτισμό) στα 320μg ημερησίως. Με βάση τα δεδομένα ως προς την κατανάλωση διαφόρων τροφίμων, της επισκόπησης NHANES No II, η Lewis C. J. και συν. έδειξε ότι το 16% των αντρών και το 27% των γυναικών, εξακολουθεί και μετά τον εμπλουτισμό των τροφίμων, να έχει μια πρόσληψη κατώτερη από την τιμή της ERA των 320μg ημερησίως.
Από την άλλη πλευρά, οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, αποτελούν μια μεγάλη ομάδα, η οποία όχι μόνο δεν πρέπει να παρουσιάζει ένδεια φυλλικού, αλλά απεναντίας έχει ιδιαίτερη ανάγκη από ενισχυμένη πρόσληψη φυλλικού οξέος και αντίστοιχη βελτίωση των επιπέδων του στον ορό και τα ερυθροκύτταρα, τόσο για την πρόσληψη της υπερομοκυστεϊναιμίας (ή την αντιμετώπιση των περιπτώσεων της τυχόν ύπαρξής της), όσο κυρίως για τους εξής σημαντικούς λόγους:
1. Προ και αμέσως μετά τη σύλληψη, για την πρόληψη των ελλειμμάτων του νευρικού σωλήνα.
2. Καθ’ όλη τη διάρκεια της κύησης, τόσο για την κάλυψη των αυξημένων αναγκών, όσο και για την αποφυγή ανεπιθύμητων εκβάσεων της κύησης.
3. Κατά τη γαλουχία για την επαρκή πρόσληψη φυλλικού εκ μέρους του ταχέως αναπτυσσόμενου βρέφους, χωρίς την παράλληλη πτώση των επιπέδων του στη μητέρα.
Ιδιαίτερα για τις γυναίκες που είναι υποψήφιες για εγκυμοσύνη, το Ινστιτούτο Ιατρικής της Εθνικής, συνιστά την πρόσληψη 400μg ημερησίως συνθετικού φυλλικού (Σ.Φ.Ο.) από τα εμπλουτισμένα τρόφιμα και τα συμπληρώματα διατροφής, πέρα από το φυσικό φυλλικό οξύ των τροφίμων, για την εξασφάλιση ακόμα υψηλότερων επιπέδων φυλλικού οξέος, κατά τη στιγμή της σύλληψης. Παρά την αυξημένη πρόσληψη συνθετικού φυλλικού οξέος (εμπλουτισμένα τρόφιμα και συμπληρώματα) εκ μέρους της σύγχρονης Αμερικανίδας, εν τούτοις ένα αρκετά σημαντικό ποσοστό, κυρίως εκείνων της αναπαραγωγικής ηλικίας (20-49 ετών) εξακολουθεί να έχει προσλήψεις συνθετικού φυλλικού, κατώτερες από την συνιστώμενη των 400μg ημερησίως.
Ο ρόλος του φυλλικού οξέος στην κύηση
Οι γυναίκες κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας, καθώς και τα νεογέννητα βρέφη παρουσιάζουν αυξημένες ανάγκες σε φυλλικό οξύ. Αυτό οφείλεται στην εύκολη δίοδο του από το πλακουντιακό φραγμό, στην αύξηση του όγκου αίματος, σε πιθανή απώλεια από τα ούρα και στην απώλεια αίματος κατά τον τοκετό καθώς και στην ταχεία ανάπτυξη των ιστίων του εμβρύου. Μάλιστα οι εμβρυϊκοί ιστοί και ιδιαίτερα η τροφοβλάστη είναι πολύ ευαίσθητοι στην έλλειψη φυλλικών.
Η έλλειψη φυλλικών κατά την κύηση έχει συσχετιστεί με καταστάσεις όπως πρόωρη αποκόλληση πλακούντα, πρόωρος τοκετός, αποβολή, δυσμορφίες στο έμβρυο (Schiliro G).
Η ικανοποιητική ποσότητα φυλλικών στο πλάσμα έχει ιδιαίτερη σημασία κατά την έναρξη της εγκυμοσύνης γιατί εξασφαλίζει την κανονική λειτουργία στο κλείσιμο του νευρικού σωλήνα που πραγματοποιείται μεταξύ 23ης και 28ης ημέρας της κύησης (Hall J.).
Υπάρχουν πολλές μελέτες που αξιολογούν την δράση των φυλλικών στην εμφάνιση ή επανεμφάνιση των ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα. Οι πιο σημαντικές, όμως φαίνονται να είναι δύο που έγιναν σε αγγλικό και ουγγαρέζικο πληθυσμό. Στις μελέτες αυτές φαίνεται ότι τα φυλλικά αποτελούν το κλειδί στην πρόληψη της πρώτης εμφάνισης και επανεμφάνισης των ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα και μάλιστα επηρέασαν τις κατευθυντήριες οδηγίες της US Public Health Service Commission καθώς και άλλων επιστημονικών εταιριών (Hall J.).
Πιο συγκεκριμένα η πρώτη μελέτη, η οποία διεκόπη πρόωρα για λόγους δεοντολογίας, έδειξε ότι τα φυλλικά μόνα τους παρουσιάζουν 72% μείωση των ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα (MRC Vitamin study Research Group).
Στη δεύτερη μελέτη η ομάδα που λάμβανε φυλλικό οξύ δεν παρουσίασε περιστατικό ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα σε αντίθεση με την ομάδα ελέγχου, που παρουσίασε τα αναμενόμενα σύμφωνα με τα στατιστικά δεδομένα στο συγκεκριμένο πληθυσμό, περιστατικά (Czeizel AE).
Και σε άλλες μελέτες που έγιναν στη συνέχεια παρατηρήθηκε ότι η λήψη πριν από τη σύλληψη πολύβιταμινών ή φυλλικών μειώνει τον πρωταρχικό κίνδυνο για εμφάνιση ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα (Iqbal MM).
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών φαίνεται ότι η χορήγηση φυλλικών 1-3 μήνες πριν τη σύλληψη και η συνέχιση της κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα.
Η διεθνώς συνιστώμενη δόση του συνθετικού μονογλουταμινικού φυλλικού οξέος, στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, για την πρόληψη των ΕΝΣ, είναι τα 400μg ημερησίως, σε συνδυασμό πάντοτε με μια τροποποίηση του διαιτολογίου προς την κατεύθυνση της συχνότερης και αφθονότερης κατανάλωσης τροφίμων πλούσιων στην εν λόγω βιταμίνη.
Συγκεκριμένα, στις ΗΠΑ από το Σεπτέμβριο του 1992 τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, η Διεύθυνση Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA) και τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας συνιστούν όπως «όλες οι γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας, οι οποίες είναι σε θέση να κυοφορήσουν, πρέπει να λαμβάνουν καθημερινά 400μg συνθετικού φυλλικού οξέος υπό τη μορφή συμπληρώματος διατροφής, με σκοπό τη μείωση του κινδύνου μια κύησης, με έμβρυο προσβεβλημένο από ΕΝΣ. Παρόμοιες συστάσεις ανακοίνωσαν και το Υπουργείο Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείο, καθώς και το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας και Ιατρικής ¨Έρευνας της Αυστραλίας.
Ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα
Οι ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα αποτελούν σημαντικές δυσμορφίες του κρανίου, της σπονδυλικής στήλης και του νευρικού συστήματος. Οι πιο συνηθισμένες μορφές των ανωμαλιών αυτών είναι η δισχιδής ράχη και η ανεγκεφαλία. Άλλες ανωμαλίες είναι η εγκεφαλοκήλη, η μηνιγγοκήλη, η μυελομηνιγγοκήλη και η κρανιοραχιοσχιστία. Η ασθένεια είναι δυνατόν να εκδηλωθεί από μια μορφή κλινικά σιωπηλή (κρυφή δισχιδής ράχη), η όποια ανακαλύπτεται σε δεύτερο χρόνο, μέχρι στις πιο βαριές μορφές της που είναι ελάττωμα στα κάτω άκρα και υδροκεφαλία. Η ανεγκεφαλία και η μυελομηνιγγοκήλη αποτελούν το 95% των περιστατικών και η εγκεφαλοκήλη το 5% (Botto LD).
Τα κέντρα ελέγχου και πρόληψης νοσημάτων υπολογίζουν ότι κάθε χρόνο γεννιούνται παγκοσμίως 300.000-400.000 νεογνά με ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα. Από αυτές οι 2.500 γεννήσεις είναι στην Αμερική όπου η ετήσια συχνότητα εμφάνισης ανωμαλιών είναι 1%. Σε χώρες της Ευρώπης η ετήσια συχνότητα εμφάνισης ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα είναι στην Αγγλία 5%, στην Ελλάδα ένα περιστατικό ανά 2.000 γεννήσεις ενώ η Ιαπωνία παρουσιάζει τη μικρότερη συχνότητα εμφάνισης με 1 περιστατικό κάθε 5.000 γεννήσεις (Locksmith GJ, Iqbal MM).
Η ιατρική έρευνα εστιάζεται τώρα προς την κατεύθυνση των διαταραχών του μεταβολισμού, που είναι δυνατόν να προκαλέσουν ή να προδιαθέσουν στο σχηματισμό των ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα του εμβρύου. Επίσης μελετάται η πιθανή σχέση μεταξύ της πρόσληψης φυλλικού οξέος πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με τη μείωση συγγενών ανωμαλιών της εμβρυϊκής διάπλασης, όπως η υπερωϊοσχιστία, ο λαγόχειλος, αλλά και συγγενείς δυσμορφίες της καρδίας και των μεγάλων αγγείων, του πυλωρικού μυός, του ουροποιητικού συστήματος και άλλων.
Πρόσφατες μελέτες εστιάστηκαν στη μελέτη της σχέσης της υπερομοκυστεϊναιμίας, διαταραχών του μεταβολισμού των φυλλικών και ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα. Αυτό που φάνηκε είναι ότι οι μητέρες, παιδιών πασχόντων από βλάβες του νευρικού σωλήνα, είχαν αυξημένα επίπεδα ομοκυστεϊνης στο πλάσμα τόσο νηστικές όσο και μετά τη λήψη, από του στόματος, μεθειονίνης.
Τα στοιχεία αυτά επηρέασαν τις κατευθυντήριες οδηγίες πολλών ιατρικών επιστημονικών εταιριών και οδήγησαν τις υγειονομικές αρχές χωρών όπως οι ΗΠΑ, Αυστραλία, Καναδάς, Αγγλία, Νορβηγία και Ν. Αμερική στην ανάπτυξη προγραμμάτων για την ενημέρωση της ιατρικής κοινότητας αλλά και του κοινού. πηγη
